פתיחה

מחלת מעי דלקתית ומחלת הצליאק הן שתי מחלות בהן המערכת החיסונית מעורבת, והן מאופיינות בדלקת כרונית של המעי הדק. לאחרונה מצאו כי שתי המחלות נגרמות כנראה מפגיעה במסלולים גנטיים ותפקודיים דומים.

הקדמה

המערכת החיסונית חיונית לגופינו על ידי כך שהיא מגנה מפני פתוגנים מהסביבה החיצונית שלנו וכך שומרת על  איזון פנימי בגופינו.
ברגע שיש הפרה של אחד התהליכים הנ"ל ,הפרעה בהגנה או הפרעה לאיזון הפנימי, מתפתחות מחלות אשר תלויות בפעילות של המערכת החיסונית של הגוף. המחלות הללו תופענה כמחלות כרוניות עם השפעה רבה על הבריאות שלנו כאשר בד"כ שכיח למצוא איבר ספציפי שנפגע. במחלת מעי דלקתית ובמחלת הצליאק,  מערכת העיכול היא המערכת הנפגעת.
ומדוע דווקא מערכת העיכול היא הנפגעת?

מכיוון שהמעי חשוף כל הזמן הן לאנטיגנים חיצוניים והן לאנטיגנים פנימיים כאשר היכולת לווסת את הדלקת, היא המפתח לשמור על איזון פנימי.

יש גורמים שונים אשר תורמים להפרת האיזון הפנימי ולפגיעה במצב הבריאות שלנו. לאחר עשרות שנים של מחקר בניסיון למצוא מהם הגורמים הללו, גילו לאחרונה כי קיים בסיס גנטי חופף/משותף הגורם למחלות התלויות במערכת החיסון: ביניהן גם מחלת מעי דלקתית ומחלת הצליאק.

הכתבה הזאת תציג את הידע הקיים לגבי שתי המחלות הללו.

מחלת הצליאק – אחת מהמחלות השכיחות מבין המחלות אשר תלויות במערכת החיסון. מדברים על הימצאות של 1:100 הן בארה"ב והן באירופה וככל הנראה גם בשאר העולם.

למחלת מעי דלקתית לעומת זאת, יש הימצאות נמוכה יותר, הנעה בין 26-199 ל – 100,000 במחלת קרוהן ובין 37-246 ל – 100,000 במחלת קוליטיס כיבית.

ההימצאות של מחלת מעי דלקתית גבוהה יותר במדינות מפותחות ובאזורים עירוניים.

לאחרונה יש עליה בהימצאות של שתי המחלות – גם צליאק וגם מחלת מעי דלקתית, כאשר בצליאק העלייה בהימצאות המחלה, מיוחסת להתפתחות כלי אבחון טובים יותר.

מה לגבי ההתפלגות בין נשים לגברים?  

מחלת מעי דלקתית פוגעת הן בגברים והן בנשים וההיארעות הכי גבוהה קורית בין העשור השני לרביעי של החיים. מחלת הצליאק לעומת זאת שכיחה יותר בנשים, ובד"כ מאובחנת בילדות.

כמה שכיחה מחלת הצליאק במחלת מעי דלקתית?

זה לא ממש ברור. יש עבודות שמראות את קיומן של שתי המחלות באותה משפחה ואפילו באותו בן אדם. ואילו עבודות אחרות מראות קשר אקראי בין שתיהן. כלומר, השכיחות של צליאק במחלת מעי דלקתית כנראה אינה שונה משאר האוכלוסייה. לכן, אנשים עם קוליטיס כיבית או מחלת קרוהן, אינם נחשבים כקבוצת סיכון שצריכה לעבור סקר לשלול צליאק.

התייצגות קלינית

קיים מנעד (ספקטרום) רחב של תסמינים קליניים שמאפיינים הן את מחלת המעי הדלקתית והן את מחלת הצליאק. לפעמים התסמינים הקליניים משתנים גם לפי הגיל של המטופל בעת האבחנה של המחלה.

חמישית (עשרים אחוז) מהחולים עם מחלת מעי דלקתית מאובחנים כבר בילדות או בנערות. בגיל הזה, ההתייצגות של המחלה סוערת וחמורה יותר, לעומת מחלת מעי דלקתית במבוגרים. כמו כן במחלת קרוהן אשר מאובחנת בגיל צעיר, שכיחה יותר גם מעורבות של מערכת העיכול העליונה.

ההתייצגות הקלינית של מחלת קרוהן בכל הגילאים היא בד"כ: כאבי בטן, אירועי שלשול וירידה במשקל ובתיאבון. בקוליטיס כיבית לעומת זה שכיחים מאוד אירועי שלשול דמי כתסמין המייצג.

במחלת הצליאק  - בילדים, התסמין הכי שכיח יהיה אירועי שלשול ואילו במבוגרים יכולים להיות תסמינים מאוד לא ספציפיים כגון: עצירות, כאבים ברום הבטן, גזים, בטן תפוחה, חולשה. לעיתים ניתן לאבחן אנמיה מחסר ברזל אשר לא משתפרת תחת מתן ברזל.

מה לגבי תסמינים מחוץ למערכת העיכול?

במחלת מעי דלקתית התסמינים מחוץ למערכת העיכול יכולים להקדים את המחלה עצמה או להופיע אחריה אך בד"כ הם מופיעים יחד אתה.

בצליאק לעומת זאת, התסמינים מחוץ למערכת העיכול קשורים בדרך כלל לתת ספיגה של חומרי מזון, כלומר הם מופיעים בנוסף לתסמינים של מערכת העיכול עצמה. מצד שני, במבוגרים הלוקים בצליאק (לעומת ילדים), ידוע כי התסמינים מחוץ למערכת העיכול יכולים להיות לפעמים התסמין היחיד של המחלה. למשל: אנמיה, ירידה במשקל, הפרעות במחזור ואיבוד עצם.

התסמינים המשותפים לשתי המחלות הם:

  1. בתוך מערכת העיכול – כאב בטן ואירועי שילשול.

  2. מחוץ למערכת העיכול – אנמיה מחסר ברזל, קומה נמוכה ואוסתיאופורוזיס.

*חשוב לזכור כי לעומת מחלת מעי דלקתית, מחלת הצליאק יכולה להתייצג ללא תסמינים כלל!

סרולוגיה

במחלת הצליאק הנוגדנים הם EMA – endomysial antibodies  ו anti-TG2

הנוגדנים הללו מופיעים נגד האנטיגן העצמוני:transglutaminase type ii

לעומת EMA שהוא נוגדן מאוד ספציפי למחלת הצליאק, anti transglutaminase 2 יכול להופיע גם באנשים עם מחלת מעי דלקתית.

בניגוד למחלת הצליאק, במחלת מעי דלקתית בד"כ לא מוצאים נוגדנים ספציפיים. אבל יש נוגדנים נגד אנטיגנים מיקרוביאליים: ASCA  Saccharomyces cerevisiae שקשור למחלת הקרוהן ואת הנוגדנים העצמוניים ANCA Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies הקשורים לקוליטיס כיבית

*יש לציין כי ASCA למשל, תואר גם בחולי צליאק, אבל נעלם תחת דיאטה נטולת גלוטן.

סיבות להתפתחות המחלה

הסיבות להתפתחות שתי המחלות עדיין לא ברורות לגמרי, אבל שתיהן נובעות מצירוף של מספר גורמים – בין היתר גורמים סביבתיים וגנטיים.

גורמים סביבתיים

הטריגר להתפתחות מחלת הצליאק זה חשיפה לגלוטן או חלבונים אנלוגיים לגלוטן, הקיימים בתבואות אחרות כגון: שעורה ושיפון. אך כמובן שצריכים בנוסף גם גורמים אחרים – למשל, זיהומים: בייחוד ROTA וירוס. זיהומים ויראליים  - או ליתר דיוק היעדר זיהומים, משמשים תפקיד גם במחלת מעי דלקתית. יש את "תיאוריית ההיגיינה" אשר אומרת כי העדר חשיפה מוקדמת (בגיל צעיר) לכל מיני זיהומים, בשל שמירה על היגיינה בצורה קפדנית, יכולה לגרום להתפתחות אלרגיות ומחלות אוטואימוניות.

גורמים סביבתיים נוספים – עישון  - הוא מזיק במחלת קרוהן ומגן מפני מחלת קוליטיס כיבית. כריתת תוספתן – מפחיתה את הסיכון ללקות במחלת קוליטיס כיבית

גנטיקה

המשקל של הגורם הגנטי, בשתי המחלות הוא שונה.

במחלת הצליאק מוצאים כי לתאומים מונוזיגוטיים סיכוי של 75 אחוז ללקות בצליאק, לעומת סיכוי של 44-50 אחוז במחלת קרוהן ו – 16 אחוז במחלת קוליטיס כיבית.

כמו כן במחלת הצליאק יש השפעה גדולה לאזור של ה-HLA. מדובר באזור הממוקם בכרומוזום 6 בו נמצאים שני הטרודימרים שהם תנאי הכרחי (אך לא מספיק) להיווצרות מחלה:HLA DQ2  ו HLA DQ8

במחלת מעי דלקתית לעומת זאת, ל HLAיש קשר חלש למחלת קרוהן וחלש עוד יותר לקוליטיס כיבית  

בנוסף קיימים 163 מיקומים (לוקוסים) על פני הגנום אשר נמצאו קשורים לסיכון למחלת מעי דלקתית לעומת 40 מיקומים שנמצאו קשורים לסיכון למחלת הצליאק.

12 אחוזים מהמיקומים שבסיכון למחלת מעי דלקתית (20/163) קשורים גם לסיכון לצליאק ואילו 50 אחוז מהמיקומים שבסיכון לצליאק, קשורים גם למחלת מעי דלקתית.

כלומר יש רקע גנטי דומה לשתי המחלות.

טיפול

במחלת מעי דלקתית אין טיפול אחד בודד שיעיל ולכן חולה אחד עשוי לקבל מספר טיפולים בו – זמנית.

בדרך – כלל מתחילים מטיפול המדכא את מערכת החיסון ובהמשך, אם זה לא עוזר או אם המחלה עדיין פעילה, משתמשים בטיפולים ביולוגיים החוסמים את היכולת להשרות דלקת במעי.

בצליאק הטיפול הוא דיאטה נטולת גלוטן לכל החיים.

מסקנות

מחלת מעי דלקתית ומחלת הצליאק שתיהן נגרמות מהפרעה במערכת החיסונית של הגוף וחלק מהרקע הגנטי שלהן, דומה. למרות שחלק מהביטויים הקליניים שלהן דומה (הרי מדובר באותו איבר פגוע – מעי), לא נראה כי הקורלציה ביניהן גבוהה יותר מהקורלציה של כל אחת מהן, עם מחלה אוטואימונית אחרת.

וכדוגמה לכך, אסיים במחקר משבדיה שרצה לבדוק בקוהורט של חולים עם מחלת מעי דלקתית, האם יש היארעות בו זמנית גם של מחלת הצליאק. נכללו  790 חולים עם מחלת מעי דלקתית ובדקו האם הם לקו גם במחלת הצליאק, לפני או אחרי האבחנה של המחלה. בסה"כ הם מצאו כי ל – 17 חולים – דהיינו 2.2 אחוז  מאוכלוסיית המחקר, היה גם צליאק. החולים עם הצליאק היו צעירים יותר ולאלה מהם שהייתה קוליטיס כיבית (ולא קרוהן), הייתה מחלה נרחבת יותר. 12 מתוך 17 חולי הצליאק, היו נשים. רב החולים אובחנו עם צליאק עוד לפני האבחנה של מחלת המעי הדלקתית. המסקנה הייתה כי הסיכון לצליאק אינו מוגבר בחולים עם מחלת מעי דלקתית. אך אלו שיש להם את שתי המחלות, זה בדרך כלל נשים עם קוליטיס כיבית נרחבת יותר.  

הכותבת: ד"ר רחל גינגולד-בלפר, מנהלת מרפאת צליאק במכון הגסטרואנטרולוגי בבית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין.