קרישיות יתר ומחלות מעי דלקתיות

קרישיות יתר ומחלות מעי דלקתיות

קרישיות יתר במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות
ד"ר תומר אדר
רופא בכיר במערך הגסטרו – כרורגי בשערי צדק

מבוא

מחלות קרוהן ודלקת כיבית של המעי (להלן קרוהן וקוליטיס) הינן מחלות מעי דלקתיות אשר עלולות להתבטא גם מחוץ למעיים עצמם. ההסתמנות מחוץ למעי יכולה להופיע במערכות שונות בגוף ולגרום למגוון של תופעות כגון דלקות מפרקים, פריחה עורית, דלקות בעיניים ועוד.

אחת המערכות העלולה להיפגע הינה  המערכת ההמטולוגית הכוללת את מרכיבי הדם השונים. אחד מתפקידיה החשובים של מערכת זו הינו שמירה על האיזון הדרוש לתפקוד נכון של מערכת הקרישה. כיום ידוע כי קרוהן וקוליטיס עלולות להשפיע גם על מאזן עדין זה ואכן עלולות לגרום לקרישיות יתר.

 

מהי קרישיות יתר ?

כאשר אדם בריא סובל מחתך שטחי בעור, יתכן שיופיע בתחילה דימום, אולם בדרך כלל נוצר קריש דם שהינו מעין "פקק"  החוסם את הפתח שנוצר ועוצר את הדימום. בהמשך -  הרקמה מחלימה והחתך נסגר. יכולת זו של הגוף לעצור דימומים בזמן אמת, נובעת מכך שבזרם הדם נעים מרכיבים שונים אשר תפקידם הינו לייצר קרישי דם במידת הצורך. מרכיבים  אלו כוללים טסיות וחלבונים המשמשים כפקטורי (גורמי) קרישה.

יחד עם זאת, אנו צריכים שתהליך יצירת הקריש יהיה תחת בקרה מדויקת. היווצרות של קריש בזמן חתך צריכה להיות מוגבלת לאזור החתך עצמו ולא להתפשט לשאר הגוף. יתרה מזו, הפעלה של המערכת ללא חתך כלל עלולה להוביל לסתימה של כלי דם. במקרה זה – תהיה פגיעה באספקת  הדם  ועלול להיגרם נזק לרקמה שמוזנת על ידי אותו כלי דם.

המאזן העדין המבקר את מערכת הקרישה מושג על ידי מספר רב של מרכיבים, חלקם מעודדים קרישה וחלקם מעכבים.  במידה והאיזון מופר, וחסרים גורמים המעודדים קרישה, עלולה להתקבל נטייה לדימום. כאשר האיזון מופר לכיוון ההפוך, ויש סכנה מוגברת להיווצרות קרישי דם הרי שמתקבלת נטייה לקרישיות יתר. נטייה זו כאמור, עלולה להופיע בקרוהן וקוליטיס.

 

מהם אירועי קרישיות יתר?

מטרתו העקרונית של קריש דם הינה לשמש כ"פקק" שעוצר דמום. אירוע של קרישיות יתר הינו מצב בו נוצר "פקק" שכזה בתוך כלי דם במיל שהיה בכך צורך. במצב זה הכלי עלול להיסתם וזרימת הדם דרכו נפגעת. אירועים אילו ניתנים לסיווג כעורקיים או ורידיים,  לפי סוג כלי הדם שנסתם.

דוגמא לחסימה ורידית הינה למשל היווצרות קריש דם בורידי הרגליים העמוקים. אירוע כזה עלול לגרום לסיבוך בו  חלק מקריש הדם מתנתק ו"נודד" בזרם הדם עד הגיעו לריאות שם הוא גורם לסתימה של כלי דם (מצב המכונה תסחיף ריאתי). דוגמא אפשרית להיווצרות קריש בעורק הינה חסימה של כלי דם המזין את המח – ואכן אירוע מוחי עלול לנבוע ממחלות מעי דלקתיות.

חומרת ההסתמנות יכולה להשתנות בין מטופלים שונים לפי חומרת האירוע. בחלק מהמקרים יכולה להיות רק נפיחות קלה ברגל, ובמצבים אחרים האירוע יכול לגרום לתמונה מרשימה ביותר ואף לסכן חיים (למשל במקרה של תסחיף ריאתי).

יש לציין כי קיימות עדויות לכך שהיווצרות קרישי דם זעירים בדופן המעי עצמו הינם חלק מהתהליך הדלקתי של מחלות מעי דלקתיות, וכך יתכן שהם ממלאים תפקידם גם במנגנון ההתפתחות של מחלת היסוד.

 

מה השכיחות של אירועי קרישיות יתר בקרוהן וקוליטיס ?

השכיחות המדווחת של אירועי קרישיות יתר משתנה בין סדרות שונות שמתפרסמות בספרות הרפואית, ועלולה להיות מושפעת מהיכולת לאבחן את אותם מקרים ומהבדלים בנטיות הבסיסיות הקיימות באוכלוסיות השונות שנבדקות.

ברמה העקרונית מקובל לומר כי בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, קיימת שכיחות מוגברת  של אירועי קרישיות יתר. שכיחות ההיארעות  המדווחת במחקרים שונים נעה בין  1.3%-7.7% , ומקובל לומר כי הסיכון הינו פי 3 מהאוכלוסייה הכללית. יחד עם זאת, ייתכן וקיימים אירועים רבים שאינם מאובחנים, והשכיחות האמיתית הינה למעשה גבוהה יותר.בנוסף גיל ההופעה של אירועי קרישיות יתר הינו צעיר יותר לעומת האוכלוסייה הכללית.

 

מדוע יש נטייה לקרישיות יתר במחלות קרוהן וקוליטיס ?

המערכת המווסתת יצירה ופירוק של קרישי דם בנויה ממספר מרכיבים שונים. היות ומדובר במאזן, נטייה לקרישיות יתר יכולה להתקבל מעודף בנטייה ליצירת קרישים או מחסר בפעילות המערכת  האחראית על פירוקם. מספר עבודות שונות בדקו את הסיבות לקרישיות יתר במחלות מעי דלקתיות והמסקנות של אותן עבודות לא היו בהכרח אחידות.

ברמה העקרונית, נצפו במחלות מעי דלקתיות מספר מנגנונים לקרישיות יתר ביניהם – עליה בפקטורים המעודדים קרישה, ירידה בפקטורים נוגדי הקרישה וכן  התפתחות נוגדנים העלולים בעקיפין להשפיע על היווצרות קרישים. בנוסף, תוארה פגיעה בתפקוד תאי האנדותל (התאים האחראים לציפוי הפנימי  של  דופן כלי הדם) וכן רמות מוגברות של הומוציסטאין (חומצה אמינית העלולה לעודד אירועי קרישיות).

שינויים גנטיים (תורשתיים) נבדקו אף הם כגורם התורם לקרישיות יתר בחולי קרוהן וקוליטיס. השינוי הגנטי השכיח ביותר כגורם לקרישיות יתר למשל (המכונה FVL) לא נמצא בשכיחות מוגברת בחולי קרוהן וקוליטיס ברוב המחקרים.  לעומת זאת, בגן אחר (PAI-1) תוארה מוטציה מסוימת  אשר עלולה להיות כרוכה בקרישיות יתר, ואשר נראה כי שכיחותה אכן מוגברת בחולי קרוהן וקוליטיס.

לבסוף, ישנם גורמים נוספים העלולים לגרום להיווצרות קרישי דם, אשר אינם בהכרח חלק מהמחלה הבסיסית אך הינם חלק בלתי נפרד ממצבו של החולה. דוגמאות לכך הינם חוסר ניידות של המטופל, צנטרים תוך ורידיים (למשל צנטר מרכזי המוכנס פעמים רבות לצורך הזנה) וכן חלק מהתרופות אשר ניתנות לטיפול במחלה.

 

מה הטיפול ?

יש להבדיל בין מספר תרחישים טיפוליים שונים :

1.

2.

3.

ראשית, יש חשיבות גדולה בהבנה שקרוהן וקוליטיס כרוכים בנטייה לקרישיות יתר. מרגע שהבנה זו קיימת ישנה שורה של צעדים שאותם ניתן לבצע במספר רמות.

ברמת הרגלי חיים – ניתן להימנע מתוספת של גורמי סיכון עליהם כן ניתן לשלוט (כגון עישון). בנוסף, מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לתרופות אחרות אותם נוטלים (למשל גלולות למניעת הריון).

במהלך אשפוז הטיפול המניעתי יותאם לכל מטופל בהתאם למצבו. יש חשיבות לניידות של המטופל (לצאת המיטה ולהתהלך במידה והמצב מאפשר והצוות הרפואי מאשר), הימנעות מצנטרים מרכזיים במידת האפשר. לעיתים, יתכן והצוות הרפואי יטפל במדללי דם על מנת למנוע הופעה של קרישים.

יש לציין כי ייתכן קשר בין חומרת המחלה ובין הנטייה להיווצרות קרישים. לפיכך שמירה על הפוגה קלינית ממושכת ועדכון המרפאה המטפלת וקבלת טיפול מהיר במקרה של החמרה (אשר הינם חשובים לא רק מבחינת קרישיות היתר) עשויים אף הם למלא תפקיד.

במידה ונוצר קריש דם, האתגר הראשוני הוא לאבחן. צוותים רפואיים המנוסים בטיפול במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות אמורים להיות מודעים לסיבוך אפשרי זה, אך חשוב מאד שגם מטופלים יהיו מודעים וידעו לדווח על שינוי במצבם כגון נפיחות של רגל אחת לעומת השנייה, כאבים בשוק או קוצר נשימה פתאומי. בהתאם לתלונות המטופל תבוצע הבדיקה האבחנתית המתאימה (כגון  אולטראסאונד או CT). מרגע שבוצעה האבחנה יינתן טיפול בהתאם למצבו של המטופל. הטיפול יתבסס בדרך כלל על תרופות נוגדות קרישה. במקרים מסוימים עשוי להיות צורך בפעולה פולשנית להסרת הקריש עצמו.

משך הטיפול בקריש והצורך בטיפול ממושך לאחר האירוע עצמו ייקבעו לכל מטופל בהתאם למהלך הקליני ולתוצאות הבירור שייעשה לו בחיפוש אחר סיבות נוספות לקרישיות יתר.

 

סיכום

מחלות קרוהן וקוליטיס אכן כרוכות בסיכון מוגבר לאירועי קרישיות יתר, אולם אין בכך לומר שכל מטופל עם קרוהן או קוליטיס יסבול מאירועים אילו. ידיעה על המצב וההסתמנויות האפשריות יכולה לעזור למטופלים ולמטפלים כאחד לנקוט בצעדים שאולי יפחיתו את הסיכון, ויסייעו באבחון מהיר יותר של המצב והתאמת הטיפול למטופל עצמו.

 

הערה

אין במאמר זה מתן ייעוץ או המלצות רפואיות. לצורך קבלת ייעוץ רפואי וקבלת החלטות בנוגע למטופל ספציפי יש לפנות לרופא המטפל.

 

מקורות עיקריים :

  1. Ha, C. et al., Risk of arterial thrombotic events in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2009. 104(6): p. 1445-51
  2.  Andersohn, F., M. Waring, and E. Garbe, Risk of ischemic stroke in patients with Crohn's disease: a population-based nested case-control study. Inflamm Bowel Dis. 16(8): p. 1387-92.
  3. Owczarek D. et al. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathology and risk factors for hypercoagulability. World J Gastroenterol. 2014 Jan 7;20(1):53-63. 
  4. Papa, A. et al., Review article: inherited thrombophilia in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2003. 98(6): p. 1247-51
  5. Scaldaferri F. et al. Haemostatic system in inflammatory bowel diseases: New players in gut inflammation World J Gastroenterol 2011 February 7; 17(5): 594-608.
  6. Davis R. et al. Venous thrombotic events are not increased in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. Oct 1, 2011; 70(10): 1831–1834.
  7. Masson PL. Thromboembolic events and anti-tumor necrosis factor therapies. Int Immunopharmacol. 2012 Dec;14(4):444-5. 
  8. Danese S. Role of the vascular and lymphatic endothelium in the pathogenesis of inflammatory bowel disease: ‘brothers in arms’ Gut 2011;60:998e1008. doi:10.1136

 

דברו עלינו ברשת

לחץ על קופת החולים שלך למידע נוסף

הרשמה לניוזלטר

באתר זה ייאסף אך ורק המידע אשר את/ה בוחר למסור על מנת שתוכל לקבל מידע נוסף. במסירת פרטיך הנך מאשר/ת שקיבלת את המדיניות המשפטית והמדיניות הפרטית של האתר.
כמו כן, במסירת פרטיך הנך מסכימ/ה לקבל מידע מטעם יאנסן ישראל.