ניתוחים בקוליטיס כיבית

ניתוחים בקוליטיס כיבית

קוליטיס כיבית – על שולחן הניתוחים
ד"ר גיא רוזנר - מומחה בגסטרואנטרולוגיה
המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

תוכן עיניינים
קוליטיס כיבית – יש סיכון ויש סיכוי  |  התוויות רפואיות לניתוח  |  הניתוחים הקיימים  |  טכניקת הניתוח – גישה פתוחה מול גישה לפרוסקופית  |  ניתוח ה- IPAA – המקובל ביותר  |  מי מתאים לניתוח IPAA?  |  סיכונים וסיבוכים בניתוח ולאחריו  |  הבשורות הטובות  |  הטכניקות החדשות  |  ולסיכום, אם ורק אם צריך – מנתחים!

 

קוליטיס כיבית – יש סיכון ויש סיכוי

קוליטיס כיבית (UC - Ulcerative Colitis) היא מחלת מעי דלקתית כרונית. מחלה זו מתאפיינת בשלשולים דמיים, כאבי בטן, חולשה כללית, ולעיתים גם בכאבי מפרקים, פריחות עוריות, דלקות בעיניים ופצעים בחלל הפה. בדומה למחלות כרוניות אחרות, לקוליטיס כיבית יש תקופות של התלקחות המחלה ותקופות של הפוגה קלינית. גילאי התחלואה של מחלה זו הינם בדרך כלל שנות העשרים המוקדמות וגיל הביניים. בעשורים האחרונים נרשמה עלייה בהיארעות המחלה בארצות המפותחות.

רוב הלוקים במחלות מעי דלקתיות (קוליטיס כיבית וקרוהן) מתפקדים בצורה נורמטיבית ומנהלים אורח חיים רגיל ואיכותי, בעיקר כשהם יודעים לנהל את מחלתם בצורה נכונה. עם זאת, איכות חייהם של חולים רבים נפגעת משמעותית בזמן שהמחלה פעילה. כמו כן, אצל חולי קוליטיס כיבית, ככל שמשך המחלה ארוך יותר, כך עולה הסיכון ללקות בסרטן המעי הגס, בעיקר כאשר הדלקת מערבת חלק ניכר מהמעי הגס. 
על פי עבודות שעקבו במשך שנים אחר חולי קוליטיס כיבית – כ-30% מאלו שמחלתם עירבה חלק ניכר מהמעי (Extensive Colitis) עברו כריתה מלאה של המעי הגס. עם זאת, בעבודות חדשות צוינו אחוזי ניתוחים נמוכים יותר, כ-10% בקרב חולים שמשך מחלתם  הגיע ל-10 שנים.

הטיפול בקוליטיס כיבית הינו תרופתי, אך נכון לכתיבת מאמר זה, המחלה הכרונית אינה ניתנת לריפוי מלא באמצעות תרופות. כמו כן, הטיפול התרופתי נושא פוטנציאל לתופעות לוואי, ועלול בעצמו להעלות את הסיכון ללקות בגידולים כגון לימפומה וגידולי עור שאינם מלנומה. בהתאם לכך, האופציה הניתוחית בחולי קוליטיס כיבית הינה ריאלית, שכן הסרה כירורגית של המעי הגס, שהינו האיבר החולה, אמורה להביא לריפוי המחלה.

במאמר זה אנסה להתמקד בנקודות הבאות:
•    מה הן ההתוויות הרפואיות לניתוח בקוליטיס כיבית?
•    אילו ניתוחים נהוג לבצע בחולי קוליטיס כיבית?
•    מה הם הסיבוכים האפשריים לאחר ניתוח?

התוויות רפואיות לניתוח
קוליטיס כיבית יכולה להוביל לניתוח (לעיתים אף דחוף) במקרים הבאים:
1.    קוליטיס חריפה וקשה (Acute Severe Colitis), שעלולה להופיע אצל כ-20% מחולי קוליטיס כיבית ובכ-10%-5% מחולי הקרוהן. מצב זה מתאפיין בשילוב הסימנים הקליניים הבאים: 6 ומעלה יציאות דמיות מדי יום בנוסף ל: חום / דופק מהיר / אנמיה )ירידה ברמת ההמוגלובין בדם) / עלייה במדדי הדלקת כפי שנצפית בבדיקות דם (CRP, ESR). בנוסף, האבחנה מתבססת על ממצאים שעלו מבדיקות הדמיה של הבטן (כגוןCT  בטן) וכן על ממצאי בדיקה אנדוסקופית (סיגמואידוסקופיה). מצב זה של קוליטיס כיבית חריפה וקשה טומן בחובו אפשרות לסיבוכים משמעותיים, המצריכים ניתוח חירום. כך לדוגמה, במצב בו המעי מורחב מאד ועלול להתנקב ספונטנית או שכבר עבר התנקבות ספונטנית, וכן במצב סיכון לדמם משמעותי מהמעי.
2.    מחלה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי מקובל.
3.    מחלה בה קיים סיכון גבוה להתמרה סרטנית, למשל כאשר מתגלה בבדיקה אנדוסקופית נגע טרום סרטני (DALM).

הניתוחים הקיימים
רוב חולי הקוליטיס הכיבית שמופנים לניתוח, יכולים לעבור ניתוח המשמר את תפקוד הסוגרים.  
ישנם חמישה סוגי ניתוחים, שניתן לבצע בחולי קוליטיס כיבית הנזקקים לניתוח:
1.    IPAA (Ileal Pouch Anal Anastomosis) – ניתוח פאוץ' "משמר סוגרים". מדובר בניתוח השכיח ביותר כיום ולכן אתמקד בו בהמשך המאמר.
2.    IRA (Ileo-Rectal Anastomosis) - כריתה תת שלמה של המעי הגס, בה משאירים את החלק הסופי של המעי הגס (רקטום) ומשיקים את המעי הדק אליו. החיסרון העיקרי בניתוח זה הוא שנשמרת לאחריו רירית רקטום, שעלולה לבטא סימני דלקת וסיכון לסרטן.
3.    כריתה שלמה של המעי הגס והרקטום ויצירת פיום (סטומה) של המעי הדק דרך דופן הבטן (Brooke ileostomy). במקרים אלו מדובר בסטומה קבועה לכל החיים.
4.    כריתה שלמה של המעי הגס ויצירת מאגר (פאוץ') מלולאת מעי דק, המוצמדת לדופן הבטן והניתנת לריקון עצמי (Kock Pouch). טכניקה זו פחות שכיחה בשנים האחרונות, ושמורה רק למקרים בהם לא ניתן לבצע IPAA.
5.    כריתה שלמה של המעי הגס, יצירת פאוץ' והשקתו לרקטום הדיסטלי (חיבור לחלק הסופי של הרקטום). החיסרון העיקרי בניתוח זה הוא שנשמרת לאחריו רירית רקטום, שעלולה לבטא סימני דלקת וסיכון לסרטן.

טכניקת הניתוח – גישה פתוחה מול גישה לפרוסקופית
הנושא של ניתוח בגישה פתוחה לעומת ניתוח בגישה לפרוסקופית נבחן במספר עבודות בספרות הרפואית. רוב העבודות (כולל עבודה שמסכמת מספר רב של עבודות בתחום) מראות תוצאות דומות בין שתי הגישות הניתוחיות בכל הנוגע לסיבוכים ותחלואה לאחר הניתוח. עם זאת, נראה כי ניתוח בגישה לפרוסקופית מאפשר החלמה מהירה יותר מהניתוח, כולל זמן קצר יותר למתן היציאה הראשונה לאחר הניתוח, ומשך אשפוז קצר יותר. בנוסף, בניתוח לפרוסקופי דווח על פחות הידבקויות לאחר הניתוח, מה שמפחית את הסיכון לחסימת מעי דק בעתיד.

ההחלטה איזה ניתוח לבצע ובאיזו טכניקה (גישה פתוחה או גישה לפרוסקופית) נדונה בדרך כלל בין המנתחים והמטופל, כאשר השיקולים העיקריים לבחירת סוג הניתוח הם: מעורבות הרקטום (בחולי קרוהן ייתכן שהרקטום לא יהיה מעורב במחלה, ואילו בקוליטיס כיבית הרקטום תמיד יהיה מעורב במחלה), שינויים נאופלסטיים (סרטניים) במעי הגס, והשפעות שעלולות להיגרם מהניתוח (למשל, פגיעה בפוריות/סיכוי להרות באופן ספונטני בנשים צעירות שעוברות ניתוח IPAA).

ניתוח ה- IPAA – המקובל ביותר
ניתוח ה- IPAA כולל כריתה שלמה של המעי הגס והשקה של פאוץ'  (מאגר) מעי דק לאזור פי הטבעת [אזור ה- Anal Transition Zone (ATZ)]. זהו הניתוח המקובל כיום והמבוצע ברוב המקרים. 
ניתוח ה- IPAA מבוצע בדרך כלל בשלושה שלבים: 
1.    כריתה שלמה של המעי הגס והשארת פיום (סטומה=פתח) זמני של מעי דק (אילאוסטומיה).
2.    פרוקטקטומי (כריתת הרקטום) ויצירת פאוץ' (מאגר) מקטע של המעי הדק הסופי. כיום מקובל לבצע פאוץ' בצורת האות J, אם כי ניתן לבצע גם בצורות אחרות (S ו- W).
3.    סגירת הפיום וחיבור הפאוץ' לתעלה האנאלית ליצירת המשכיות מערכת העיכול.

ישנם מרכזים רפואיים שמציעים לבצע ניתוח זה בשני שלבים, ולעיתים יש מקרים בהם ניתן לנתח אף בשלב אחד ללא צורך ביצירת סטומה זמנית, אך זאת במחיר של עלייה בסיכון לדלף מההשקה הניתוחית.

מי מתאים לניתוח IPAA?
ישנם מספר קריטריונים הכרחיים, בעזרתם ניתן לקבוע מי מתאים לעבור ניתוח IPAA:
•    פעילות תקינה של הסוגרים האנאליים. פרמטר זה נקבע בדרך כלל ע"י בדיקות מנומטריה רקטאלית ואולטרסאונד רקטאלי.
•    רצון המטופל/ת לשמור על הפעילות הפיסיולוגית של הגוף בכל הקשור לעשיית צרכים (התרוקנות דרך פי הטבעת ולא דרך סטומה).
•    יכולת פיסיולוגית לעבור מספר ניתוחים כדי ליצור פאוץ' תפקודי והמשכי למערכת העיכול.
•    משקל המטופל/ת שאינו בטווח המוגדר "השמנת יתר חולנית" (morbid obesity). זאת מכיוון שבמקרי השמנת יתר חולנית, יושגו תוצאות פחות טובות בשל קושי טכני.
•    בחולים עם גידול ברקטום צריך לוודא, כי הכריתה שתבוצע תכלול גבולות ביטחון שיהיו מספיקים, כמקובל בניתוחים אונקולוגיים, כדי לשמור על גבולות כריתה "נקיים מגידול".

סיכונים וסיבוכים בניתוח ולאחריו

במרכזים רפואיים המבצעים כמות גדולה יחסית של ניתוחים מסוג IPAA, לא נרשמים מקרי תמותה כתוצאה מהניתוח. עם זאת, תחלואה ותופעות לוואי לאחר הניתוח אינם דבר נדיר.
תופעות אלו כוללות:

•    ריבוי יציאות בכלל, ובמהלך הלילה בפרט.
•    פאוצ'יטיס (דלקת של הפאוץ') – זהו הסיבוך השכיח ביותר לאחר ניתוח IPAA, המתרחש בכ- 40%-25% מהמקרים. מדובר בתהליך דלקתי חריף או כרוני של רירית המעי הדק, הבונה את הפאוץ'. אצל אנשים הסובלים מפאוצ'יטיס, יושגו תוצאות פחות טובות בהמשך מבחינת תפקוד מערכת העיכול. מקרי פאוצ'יטיס מטופלים בפרוביוטיקה, אנטיביוטיקה, ולעתים בתרופות אנטי דלקתיות בדומה לטיפול במחלות מעי דלקתיות.
•    דלף מאזור ההשקה וזיהום אגני – סיבוך זה מתרחש בכ-19%-7% מהמקרים, ועלול לסכן את היכולת להשאיר את הפאוץ' במקומו. גורמי סיכון להתפתחות מצב של זיהום אגני לאחר ניתוח IPAA  כוללים טיפול בסטרואידים ובתרופות ביולוגיות בתקופה שקדמה לניתוח.
•    חסימת מעי דק – מדווח בכ-30% מהחולים בטווח של 10 שנים מהניתוח. כרבע מהמקרים של חסימת מעי דק יגיעו בסופו של דבר לניתוח נוסף.
•    כ-3%-2% מהגברים שעוברים ניתוח IPAA עלולים לסבול מבעיות בזקפה ו/או בשפיכה (Retrograde Ejaculation). ניתן לצמצם סיבוך זה למינימום ע"י טכניקה ניתוחית, המבוצעת כך שהפרדת הרקמות תיעשה בסמוך לדופן הרקטום.
•    בקרב נשים העוברות ניתוח IPAA , רבות מדווחות על כאב בזמן קיום יחסים לאחר ניתוח IPAA בהשוואה למצבן לפני הניתוח. נושא שני שנבדק במספר עבודות קשור לירידה בפוריות נשים לאחר ניתוח IPAA. בדיווחים ראשונים צוינה ירידה משמעותית בסיכוייהן של נשים להרות לאחר הניתוח. אנליזות שבוצעו על נושא זה הראו ירידה של 63%-26% בשיעורי אי הפוריות לאחר ניתוח IPAA. עם זאת, בעבודות חדשות יותר, שבדקו את שיעורי הפוריות בקרב נשים שעברו ניתוח IPAA  בגישה לפרוסקופית, צוינו נתוני אי פוריות הרבה יותר נמוכים בהשוואה למספרים שהוזכרו קודם לכן. כמו כן, ישנן עבודות המצביעות על שיעורי פוריות בנשים שעברו ניתוח IPAA  לפרוסקופי, הזהים לאלו של נשים שעברו ניתוח כריתת תוספתן לפרוסקופית.
•    גיל המטופל – גיל העולה על 70 שנה נמצא כגורם סיכון לתפקוד ירוד של הפאוץ'.

הבשורות הטובות
לסיכום, ניתן לומר כי התוצאות המושגות לאורך זמן לאחר ניתוחIPAA   הינן משביעות רצון. אמנם בתקופה הסמוכה לאחר הניתוח, המנותחים סובלים בדרך כלל מריבוי יציאות, ולעתים אף מאירועים של אי שליטה על היציאה/ בריחת צואה וקושי להבדיל בין נפיחה לבין יציאה. עם זאת, אצל רוב המנותחים חל שיפור במשך הזמן, אשר מתבטא הן בירידה במספר היציאות ובהעדר אירועים של בריחת צואה, והן בשביעות רצונם מהפעולה הכירורגית שעברו.

הטכניקות החדשות
טכניקות ניתוחיות חדשות, המבוצעות זה מכבר בחלק מהמרכזים הרפואיים בעולם, כוללות את טכניקת Single Port Laparoscopic Surgery (SPLS). טכניקה זו, המהווה למעשה שיפור של הגישה הלפרוסקופית, מביאה לקיצור משך האשפוז לאחר הניתוח ולירידה בתחושת הכאב לאחר הניתוח. טכניקה נוספת הינה ניתוחים בסיוע רובוטי (Robotic Assisted Laparoscopy).

ולסיכום, אם ורק אם צריך – מנתחים!
אף חולה קוליטיס כיבית אינו רץ לבצע ניתוח של כריתת המעי הגס. ללא ספק, מדובר באפשרות האחרונה העומדת על הפרק, ואשר נבחנת בכובד ראש רק לאחר מיצוי טיפול תרופתי שלא סייע,   ובמצבים של מחלה חריפה וקשה המתאפיינת בסיבוכים מסכני חיים. במקרים אלה האופציה הניתוחית היא הריאלית והנכונה ביותר.
עבודות רבות שנעשו בנושא זה וניסיון מעשי מצטבר, מצביעים על כך שגישה ניתוחית הינה בטוחה ויעילה כאשר חולי מחלת מעי דלקתית אכן מופנים בסופו של דבר לניתוח.

דברו עלינו ברשת

לחץ על קופת החולים שלך למידע נוסף

הרשמה לניוזלטר

באתר זה ייאסף אך ורק המידע אשר את/ה בוחר למסור על מנת שתוכל לקבל מידע נוסף. במסירת פרטיך הנך מאשר/ת שקיבלת את המדיניות המשפטית והמדיניות הפרטית של האתר.
כמו כן, במסירת פרטיך הנך מסכימ/ה לקבל מידע מטעם יאנסן ישראל.